info@deventerbuitensocieteit.nl
0570 - 612 869
Eten & Drinken
Bowlen
Bowlen & Tarieven
Magic Bowling
Groepsarrangementen
Kinderfeestje
Sportbowlen
Feesten
Trouwen
> Impressie Bruiloft Gert Jan & Petra
Kinderfeestje
Feest(je) geven
Zakelijk
Bijzondere vergaderlocatie Deventer
Impressie vergaderzalen
Vergaderopstellingen
Evenementen, feesten en uitjes voor bedrijven
Vacatures
Contact
Over ons
Sfeerimpressie
Deventer Tips
Reserveren
Eten & Drinken
Bowlen
Bowlen & Tarieven
Magic Bowling
Groepsarrangementen
Kinderfeestje
Sportbowlen
Feesten
Trouwen
> Impressie Bruiloft Gert Jan & Petra
Kinderfeestje
Feest(je) geven
Zakelijk
Bijzondere vergaderlocatie Deventer
Impressie vergaderzalen
Vergaderopstellingen
Evenementen, feesten en uitjes voor bedrijven
Vacatures
Contact
Over ons
Sfeerimpressie
Deventer Tips
Reserveren
Home
Contactformulier bezoekers ivm Covid-19
Contactformulier bezoekers ivm Covid-19
Wij willen u vriendelijk vragen om onderstaand formulier in te vullen.
Naam
*
Voornaam
Achternaam
E-mailadres
*
Telefoonnummer
*
Heeft u de afgelopen 24 uur, één of meerdere van de volgende (milde) klachten: neusverkoudheid, benauwdheid en/of koorts (vanaf 38 graden celcius)?
*
Nee
Ja
Heeft u op dit moment een huisgenoot /gezinslid met koorts en/of benauwdheids klachten?
*
Nee
Ja
Heeft u het nieuwe coronavirus gehad (vastgesteld met een laboratoriumtest) en is dit in de afgelopen 7 dagen vastgesteld?
*
Nee
Ja
Heeft u een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe corona virus (vastgesteld met een laboratoriumtest) en heeft u korter dan 7 dagen geleden contact gehad met deze persoon terwijl hij/zij nog klachten had?
*
Nee
Ja
Bent u in thuisquarantaine, omdat u direct contact heeft gehad met iemand waarbij het nieuwe virus is vastgesteld?
*
Nee
Ja
Bent u in de afgelopen 14 dagen in een land geweest met een verhoogd risico op COVID-19 (land met rood of oranje label)?
*
Nee
Ja
Voldoet jullie groep aan minimaal één van de volgende uitspraken?
Onze groep bestaat uit meer dan 4 personen:
*
Nee
Ja
Onze groep behoort NIET tot hetzelfde huishouden.
*
Nee
Ja
Heeft u bezwaar tegen het doorgeven van deze informatie aan de GGD voor eventueel bron- en contactonderzoek?
*
Nee
Ja
Privacyverklaring
*
Hierbij verklaar ik alles naar waarheid te hebben ingevuld en ga akkoord met de voorwaarden dat mijn gegevens maximaal 14 dagen bewaard worden, conform de regels van de AVG.