Contactformulier bezoekers ivm Covid-19

Naam*

Voornaam Achternaam

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Heeft u de afgelopen 24 uur, één of meerdere van de volgende (milde) klachten: neusverkoudheid, benauwdheid en/of koorts (vanaf 38 graden celcius)?*

Heeft u op dit moment een huisgenoot /gezinslid met koorts en/of benauwdheids klachten?*

Heeft u het nieuwe coronavirus gehad (vastgesteld met een laboratoriumtest) en is dit in de afgelopen 7 dagen vastgesteld?*

Heeft u een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe corona virus (vastgesteld met een laboratoriumtest) en heeft u korter dan 7 dagen geleden contact gehad met deze persoon terwijl hij/zij nog klachten had?*

Bent u in thuisquarantaine, omdat u direct contact heeft gehad met iemand waarbij het nieuwe virus is vastgesteld?*

Bent u in de afgelopen 14 dagen in een land geweest met een verhoogd risico op COVID-19 (land met rood of oranje label)?*

Voldoet jullie groep aan minimaal één van de volgende uitspraken?

Onze groep bestaat uit meer dan 4 personen:*

Onze groep behoort NIET tot hetzelfde huishouden.*

Heeft u bezwaar tegen het doorgeven van deze informatie aan de GGD voor eventueel bron- en contactonderzoek?*

Privacyverklaring*

Hierbij verklaar ik alles naar waarheid te hebben ingevuld en ga akkoord met de voorwaarden dat mijn gegevens maximaal 14 dagen bewaard worden, conform de regels van de AVG.

Deventer Buitensociëteit & Bowling

Contact

Openingstijden restaurant

Openingstijden Bowling